OGH: Umstellung auf Erwachsenenprämie zulässig?

30.10.2026 – Bereits vor fünf Jahren hatte der OGH in einem vom VKI angestrengten Verbandsprozess festgestellt, dass die Klausel intransparent und damit unwirksam ist. Im Individualprozess sei die Auslegung aber nicht im kundenfeindlichsten Sinn vorzunehmen. Orientiert am Maßstab des durchschnittlichen Versicherungsnehmers sei die Klausel nicht intransparent. Der Versicherer ist berechtigt, die Zahntarife für die Töchter der Klägerin auf Erwachsenenprämie umzustellen.

: Bild: Tingey Injury Law Firm

Frau H. hat für sich selbst, ihren Mann und ihre drei in den Jahren 2005, 2007 bzw. 2009 geborenen Töchter eine Krankenversicherung abgeschlossen. Der Vertrag wurde zum 1. Juni 2016 um einen Zahnzusatztarif ergänzt.

Vereinbart sind die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung, die Besonderen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskostenversicherung und die Besonderen Versicherungsbedingungen für den Zahnzusatztarif.

Für mitversicherte Kinder sieht der Tarif eine Kinderprämie vor. Dazu bestimmt § 10 A (2): „Hat ein mitversichertes Kind das 18. Lebensjahr vollendet, so sind ab dem nächstfolgenden Monatsersten die Prämien zu bezahlen, die für erwachsene Personen zu entrichten sind.“

Für den Sonderklassentarif sehen die Bedingungen unter bestimmten Umständen eine Verlängerungsmöglichkeit der Kinderprämie bis zum 25. Lebensjahr vor; im Zahnzusatztarif ist eine solche Verlängerungsmöglichkeit nicht vorgesehen.

Versicherer will Tarif umstellen

Im März 2023 übersandte der Versicherer Frau H. eine Anpassungspolizze; diese enthielt für jede der drei Töchter die aktuelle Kinderprämie sowie die Erwachsenenprämie, die ab der Vollendung des 18. Lebensjahres zu entrichten ist.

Für ihre 2005 geborene Tochter verlangte H. daraufhin eine Fortsetzung der Kinderprämie. Diese wurde vom Versicherer für den Sonderklassetarif vorgemerkt; gleichzeitig teilte er mit, dass der Zahntarif keine Fortführung der Kinderprämie nach dem 18. Lebensjahr vorsehe.

Sollte H. mit der Umstellung nicht einverstanden sein, könne sie den Zahntarif für ihre Tochter zum Umstellungszeitpunkt kündigen, so der Versicherer. H. kündigte daraufhin den Zahntarif für die älteste Tochter mit Wirksamkeit zum 1. Oktober 2023.

Versicherungsnehmerin klagt

In einer Klage forderte H. die Feststellungen, dass der Versicherer kein Recht habe, die Kinderprämien für ihre Töchter auf Erwachsenenprämien umzustellen und der Versicherungsvertrag hinsichtlich des Zahntarifs auch nach der jeweiligen Vollendung der 18. Lebensjahres zur Kinderprämie aufrecht bestehe.

Sie argumentierte, dass die Umstellungsklausel in einem Verbandsprozess wegen Intransparenz für unwirksam erklärt worden war. Darüber hinaus sei ihre Kündigung des Zahntarifs für ihre älteste Tochter wegen des vom Versicherer veranlassten Irrtums über die Zulässigkeit der Klausel unwirksam.

Der Versicherer erklärte dagegen, dass die im Verbandsprozess vorgenommene Auslegung im kundenfeindlichsten Sinn im Individualprozess nicht anzuwenden sei. Im vorliegenden Fall sei die Erwachsenenprämie nach dem jeweils konkret vereinbarten Tarif heranzuziehen.

Erst- und Berufungsgericht wiesen die Klage ab, worauf sich H. in einer Revision an den Obersten Gerichtshof (OGH) wandte.

Prämienerhöhung in der Krankenversicherung

Der OGH ging zunächst auf Prämienerhöhungen in der Krankenversicherung ein. Nach § 178f VersVG dürfen Anpassungen nicht nur vom Älterwerden des Versicherten oder der Verschlechterung seines Gesundheitszustandes abhängen.

Ausgenommen davon sei eine Vereinbarung, wonach eine zunächst geringere Prämie ab einem bestimmten Lebensalter, höchstens aber mit 20 Jahren, auf den Betrag angehoben wird, den der betreffende Tarif für Versicherte vorsieht, die mit diesem Alter in die Versicherung eintreten.

Damit solle die verbreitete Möglichkeit, Kinder und Jugendliche mit ihren Eltern preisgünstig mitzuversichern, aus sozial- und familienpolitischen Gründen erhalten bleiben. Die Bestimmung ermögliche, dass der Versicherte ab einem bestimmten Lebensalter in das normale Prämienschema übernommen wird.

Vorangegangener Verbandsprozess

In einem Verbandsprozess gegen denselben Versicherer, den der Verein für Konsumenteninformation (VKI) angestrengt hatte, hat der OGH erklärt, dass diese Klausel nicht dem § 178 Abs. 2 letzter Satz VersVG entspricht (VJ 11.2.2022).

Bei der in diesem Fall anzuwendenden kundenfeindlichsten Auslegung stünde es nämlich im Belieben des Versicherers, irgendeinen Tarif für Erwachsene auszuwählen und die Prämienhöhe willkürlich zu bestimmen.

Die Wirkung eines Urteils im Verbandsprozess erstrecke sich aber nicht auf die betroffenen Verbraucher. Lediglich aus dem Verbot, sich in bereits geschlossenen Verträgen auf unzulässige Klauseln zu berufen, ergebe sich eine gewisse indirekte Wirkung auch auf Einzelverfahren.

Vertragsauslegung nach ABGB

Im Individualprozess sei die Auslegung nicht wie im Verbandsprozess im kundenfeindlichsten Sinn vorzunehmen, sondern nach den Grundsätzen der Vertragsauslegung der §§ 914 und 915 ABGB, hielt der OGH fest.

Demnach müsse sich die Auslegung von allgemeinen Versicherungsbedingungen am Maßstab des durchschnittlich verständigen Versicherungsnehmers orientieren und den erkennbaren Zweck einer Bestimmung berücksichtigen.

Unklarheiten würden dabei zu Lasten jener Partei gehen, von der die Formulare stammen; dies sei in der Regel der Versicherer.

Verständnis des durchschnittlichen Versicherungsnehmers

Im vorliegenden Fall werde ein durchschnittlich verständiger Versicherungsnehmer von dem von ihm konkret abgeschlossenen Versicherungsvertrag und in einer Gesamtschau mit den konkreten Vertragsgrundlagen ausgehen, so der OGH.

Bei objektiver Betrachtung werde er die Umstellungsklausel so verstehen, dass der Versicherer die Prämie nur an das konkrete Alter des mitversicherten Kindes innerhalb der vereinbarten Tarife oder bei Überschreitung der Altersgrenze in Geltung stehender Nachfolgetarife anpassen wird.

Unter der für ein mitversichertes Kind nach Vollendung seines 18. Lebensjahres zu entrichtenden Erwachsenenprämie werde er jene Prämie verstehen, die die im Versicherungsvertrag angeführten Tarife für einen Versicherten vorsehen, der mit diesem Alter in die Versicherung eintritt.

Klausel wurde zulässig vereinbart

Im Individualprozess entspreche die Klausel damit dem § 178 Abs. 2 Satz 3 VersVG. Sie sei auch nicht intransparent, weil die wesentlichen Parameter zur Ermittlung der Erwachsenenprämie im Umstellungszeitpunkt, wie Tarif und Alter, ausreichend klargestellt werden.

Die Umstellungsklausel sei daher zulässig vereinbart worden. Auch habe der Versicherer bei der Versicherungsnehmerin keinen Irrtum über die Zulässigkeit der Klausel veranlasst, weil die Prämienerhöhung tatsächlich wirksam war.

Die Vorinstanzen hätten die Feststellungsbegehren der Versicherungsnehmerin zu Recht abgewiesen, so die Höchstrichter. Die Revision wurde zurückgewiesen.