OGH: Krankenversicherungs-Abschluss trotz Multipler Sklerose?

13.4.2026 – Weil sich Multiple Sklerose auf viele Bereiche auswirken kann und gesundheitliche Störungen womöglich nicht eindeutig auf die Grunderkrankung zurückführbar wären, sei ein Risikoausschluss nicht möglich, so der OGH. Denkbar sei aber, dass Partialrisiken dennoch versicherbar sind; in diesem Fall wäre der Versicherer verpflichtet, ein entsprechendes Angebot zu legen.

: Bild: Tingey Injury Law Firm

K. hat im Oktober 2023 einen Antrag auf Abschluss eines Krankenversicherungsvertrags für die ambulante Heilbehandlung gestellt; im Gesundheitsfragebogen gab sie an, dass bei ihr im August 2023 die Diagnose „Multiple Sklerose“ gestellt wurde.

Demnach liege ihr EDSS-Wert (Expanded Disability Status Scale) bei 1,0. Dieser Wert bedeutet, dass keine funktionale Behinderung vorliegt, allerdings milde Anzeichen einer neurologischen Abweichung erkennbar sind.

Der Versicherer führte daraufhin eine Risikoprüfung durch, die Risikozuschläge für psychische Störungen, Nerven, Augen, den Magen-Darm-Trakt, den Bewegungsapparat, Wirbelsäule und Gelenke sowie für sonstige Bereiche ergab.

Insgesamt betrug der Risikozuschlag 304 Prozent. Der Versicherer lehnte den Antrag mit der Begründung ab, dass die Höhe des berechneten Prämienzuschlags die Leistungsgrenze des gewählten Tarifs überschreite und damit außerhalb seiner Annahmerichtlinien liege.

Vorinstanzen weisen Klage ab

K. reichte aufgrund dessen Klage gegen den Versicherer ein; sie fordert, den Versicherer zum Abschluss einer Krankenzusatzversicherung unter Ausnahme des Risikos „Multiple Sklerose“ zu verpflichten. Der Umstand einer Behinderung dürfe nach § 1d VersVG zu keiner Benachteiligung führen.

Erst- und Berufungsgericht wiesen die Klage ab. Das Berufungsgericht führte dazu aus, dass eine Berücksichtigung der Behinderung nach § 1d VersVG erlaubt sei, wenn der Gesundheitszustand für die Risikokalkulation einen bestimmenden Faktor darstelle und eine wesentliche Erhöhung der Gefahr bewirke.

Gegen die Entscheidung des Berufungsgerichts legte K. außerordentliche Revision beim Obersten Gerichtshof (OGH) ein.

OGH zur Rechtslage

Einleitend geht der OGH auf den § 1d VersVG ein. Dieser regle, dass ein Versicherungsverhältnis in Ansehung eines versicherbaren Risikos nicht deswegen abgelehnt oder gekündigt werden oder deshalb von einer höheren Prämie abhängig gemacht werden darf, weil der Versicherungsnehmer oder der Versicherte behindert im Sinn des § 3 Bundes-Behindertengleichstellungsgesetz sei.

Damit solle sichergestellt werden, dass Diskriminierungen von Menschen mit Behinderungen in Versicherungsverträgen unterbleiben und deren Rechtsposition verbessert wird, so der OGH. Es sei aber auf das dem Versicherungsrecht immanente Erfordernis der Versicherbarkeit des zu deckenden Risikos Bedacht zu nehmen.

Ein Risiko sei nicht versicherbar, wenn der Versicherungsfall bereits eingetreten ist, oder wenn die Eintrittswahrscheinlichkeit bzw. Häufigkeit des Versicherungsfalles um ein Vielfaches erhöht ist und bzw. oder die Leistungssumme um ein Vielfaches höher liegt als in diesem Versicherungszweig kalkuliert.

Darüber hinaus könnten Prämienzuschläge oder Einschränkungen des Leistungsumfangs vorgesehen werden, wenn der Gesundheitszustand einen bestimmenden Faktor für die Risikokalkulation in dem betreffenden Versicherungszweig darstellt und der Gesundheitszustand der behinderten Person eine wesentliche Erhöhung der Gefahr bewirkt.

Wirtschaftlich nicht sinnvoll versicherbar

Der Versicherer habe dem Versicherungsnehmer gegenüber offenzulegen, aufgrund welcher, insbesondere statistischer Daten er zu einer wesentlichen Erhöhung der Gefahr kommt und wie sich Prämienzuschlag oder mangelnde Versicherbarkeit des Risikos aufgrund versicherungsmathematischer Berechnungen ergeben.

Im vorliegenden Fall habe der Versicherer eine Risikoprüfung durchgeführt, die auf der größten anonymisierten medizinischen Datenbank Europas basierte. Diese Vorgangsweise entspreche den Vorgaben des § 1d VersVG.

Der weiteren Beurteilung könnten damit die gewonnenen Daten zugrunde gelegt werden, so der OGH. Diese hätten einen Prämienzuschlag von 304 Prozent ergeben, womit die jährliche Prämie 3.025,56 Euro betragen hätte, was höher sei als die mit jährlich 2.700 Euro begrenzte Versicherungsleistung.

Übersteigen aber die Prämien die maximale Versicherungsleistung, so sei der Abschluss wirtschaftlich sinnlos und jedenfalls nachteilig. Damit liege bei der gesundheitlichen Situation von K. in der Krankenversicherung ohne Einschränkung des Leistungsumfangs grundsätzlich kein wirtschaftlich sinnvoll versicherbares Risiko vor.

Kontrahierungszwang für Versicherer

Die Klägerin fordere aber keinen Abschluss einer Krankenversicherung ohne Einschränkung des Leistungsumfangs; vielmehr wünsche sie einen Versicherungsschutz für medizinisch notwendige, ambulante Heilbehandlungen unter Ausnahme des Risikos „Multiple Sklerose“.

Dazu erklärt der OGH, dass ein Versicherer nach § 1d VersVG mit einer behinderten Person kontrahieren müsse, wenn das Risiko trotz der Behinderung mit einem Prämienzuschlag oder einer Verminderung der Leistung versicherbar ist.

Das Ziel, Diskriminierungen von Menschen mit Behinderungen zu unterbinden und deren Rechtsposition im Versicherungsvertragsrecht zu verbessern, könne nur erreicht werden, wenn auch – unter bestimmten Voraussetzungen – ein Anspruch auf Abschluss eines Versicherungsvertrages besteht.

Könne durch einen Prämienzuschlag, einen Risikoausschluss, durch Verminderungen des Leistungsumfangs oder durch eine Kombination dieser Maßnahmen ein versicherbares Risiko erreicht werden, so sei ein Versicherer verpflichtet, der behinderten Person den Abschluss eines Versicherungsvertrags zu diesen Bedingungen anzubieten.

Vielfache Auswirkungen der Grunderkrankung

Im vorliegenden Fall sei daher zu prüfen, ob durch einen Prämienzuschlag, einen Risikoausschluss, Verminderungen des Leistungsumfangs oder aus einer Kombination dieser Maßnahmen ein versicherbares Risiko erreicht werden kann.

Aus der Risikoprüfung ergebe sich, dass die Eintrittswahrscheinlichkeit und bzw. oder -häufigkeit des Versicherungsfalls aufgrund der Erkrankung von K. in den Bereichen psychische Störungen, Nerven, Augen, Magen-Darm-Trankt, Bewegungsapparat sowie Wirbelsäule und Gelenke um ein Vielfaches erhöht ist.

Damit würden die Voraussetzungen für einen Ausschluss oder für Verminderungen des Leistungsumfangs in diesen Kategorien vorliegen, so der OGH. Diese müssten aber von vorneherein klar abgrenzbar und bei der auf Lebenszeit abgeschlossenen Krankenversicherung für die gesamte Versicherungsdauer handhabbar sein.

Risikoausschluss nicht möglich

Es ergebe sich das Problem, dass der Versicherer bei jeder zukünftigen Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen eine Abklärung der Mitursächlichkeit der Grunderkrankung Multiple Sklerose durchführen lassen müsste, weil der Versicherer das Vorliegen eines Risikoausschlusses beweisen muss.

Das wäre „womöglich oftmals medizinisch nicht einwandfrei nachweisbar und regelmäßig mit einer erheblichen zusätzlichen Kostenbelastung verbunden“, die der Versicherer in ähnlichen Fällen bei nicht behinderten Versicherungsnehmern nicht tragen müsse.

Der von K. angestrebte Risikoausschluss entspreche daher nicht den notwendigen Kriterien.

Partialrisiken könnten versicherbar sein

K. argumentiere aber auch, dass bei einer generellen Verweigerung der Versicherungsdeckung auch eindeutig von ihrer Behinderung unabhängige Heilbehandlungen vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind und sie insoweit diskriminiert wäre.

Um eine Diskriminierung zu vermeiden, könnten sämtliche Partialrisiken bei denen nach der festgestellten Datenlage kein erhöhtes Risiko besteht, in den Versicherungsschutz einbezogen werden, so der OGH.

Gleichzeitig könnten Partialrisiken mit erhöhtem Risiko entweder durch entsprechende Prämienzuschläge ausgeglichen, oder, wenn sich aufgrund des Ausmaßes der Risikoerhöhung ein wirtschaftlich sinnvoller Prämienzuschlag nicht ergibt, aus dem Versicherungsschutz ausgenommen werden.

Zurück an das Erstgericht

Verbliebe dann ein versicherbares Risiko, wäre der Versicherer zum Abschluss des diese Umstände berücksichtigenden Versicherungsvertrags verpflichtet, wenn der so gestaltete Vertrag den Bedürfnissen von K. entspräche.

Diese Möglichkeit sei aber bisher offensichtlich nicht in Betracht gezogen worden. Die Rechtssache wurde daher zur neuerlichen Entscheidung nach Verfahrensergänzung an das Erstgericht zurück verwiesen.